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  第15:2019年南湖院區第七期臨床病例討論會摘編
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2019年08月22日 星期四 出版 上一期  下一期
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2019年南湖院區第七期臨床病例討論會摘編
圖片一 入院時肺CT
  主持人:第一重癥監護病房 / 臧彬教授

  病例摘要

  老年女性,76歲,以“上腹部疼痛13天,膽囊切除術后4天,呼吸困難2天”為主訴入院。

  現病史:患者13天前無明顯誘因出現上腹部疼痛,無惡心嘔吐,無發熱,無胸悶氣短等不適,就診于當地醫院,完善檢查后以“膽囊結石伴急性膽囊炎”收治入院。入院后予抗感染等治療后患者仍有間斷腹痛發作,伴間歇發熱,最高達38.5℃。4天前于當地醫院全麻下行腹腔鏡膽囊切除術同時留置文氏引流管1枚,術后患者腹痛未見明顯好轉,伴有腹脹,體溫較前升高,最高達39.2℃,調整抗炎方案為頭孢哌酮舒巴坦鈉2.0gq8h靜點,2天前患者引流管不通暢,置管處敷料可見綠色膽汁樣滲出,全腹有壓痛及反跳痛,再次行腹腔鏡探查,術中見膽囊窩處膽汁滲出,予吸引、沖洗,重新留置文氏引流管1枚,盆腔引流管1枚。術后患者仍發熱伴呼吸困難,給予呼吸機輔助通氣,為求進一步治療轉至我科。

  既往史:高血壓、糖尿病慢性病史10余年,無肝炎及結核等傳染病史,無手術及外傷史。

  入院查體:T 36.6℃,P70次/分,Bp 163/97mmHg,R 44次/分,呼之無應答,雙側瞳孔等大正圓,直徑約2.5mm,對光反射遲鈍,機械通氣中,口唇發紺,呼吸急促,周身皮膚無明顯黃染,雙上肺呼吸音清,右肺下葉呼吸音弱,腹部張力輕度升高,右側可見文氏引流管1枚,持續引出深黃色液體,盆腔引流1枚,引出黃色液體,腸鳴音約4次/分,余腹部查體暫時無法配合。

  輔助檢查:血氣分析pH: 7.41,pCO2: 43mmHg,pO2: 76mmHg,HCO3-: 27.3mmol/L,Lac: 1.5mmol/L,FiO2: 45%,氧合指數169;血常規白細胞 10.5*10^9/L;中性粒細胞百分比76.7%;C-反應蛋白 143.00mg/L;總蛋白 54.2g/L,白蛋白 27.9g/L,結合膽紅素 9.8umol/L,非結合膽紅素 3.2umol/L;尿素 13.31mmol/L;肌酐 47.3umol/L;鈉 146mmol/L;氯 114.3mmol/L;DIC常規(急診): PT 14.8s,PTA 64,FIB 5.8g/L,APTT33s,DD 10247ug/L;腦鈉肽: 476.4pg/ml;超敏肌鈣蛋白T 0.079ng/mL;降鈣素原 3.69ng/mL。

  入院時肺CT(圖一):雙肺多發炎癥,雙肺下葉肺組織部分實變,雙側少量胸腔積液。

  入院診斷:膽汁性腹膜炎;腹腔鏡膽囊切除術后;2型糖尿病;肺內感染;ARDS。

  診療經過:入院后給予美羅培南1.0q6h、呼吸機輔助通氣,保持引流通暢,抑酸、抑酶、保肝等。入院后第4天,腹腔超聲可見右下腹游離積液深5cm,加用萬古霉素抗耐藥球菌治療;美羅培南應用1周,患者肺部感染較前好轉,更換美羅培南為哌拉西林他唑巴坦抗感染治療;給予腹腔穿刺,留置右下腹引流一枚,放黃色膽汁樣腹水500ml,留取標本細菌培養。入院后20天,患者T: 38.2℃,P: 107次/分,Bp: 75/50mmHg,R: 21次/分,SPO2: 96%。呼吸機輔助通氣CPAP(fio2: 45%,PS: 15mmHg,PEEP: 6mmHg),查體:雙肺可聞及濕羅音,左肺底呼吸音弱,心律齊,無雜音,腹部可觸及肌緊張,患者神志不清不能配合其他查體。周身無水腫。輔助檢查:血常規:白細胞17.1*10^9/L;中性粒細胞百分比76.8%;降鈣素原: 0.227ng/mL;肝功腎功正常。PT: 14.5s、PTA: 66%、APTT: 38s、FIB: 4.2g/L、DD: 1205ug/L;右下腹腹引逐漸減少。患者出現休克,結合病史補充診斷感染性休克,因患者存在高齡,長期應用廣譜抗生素,上消化道瘺導致腹腔感染遷延不愈等因素,應用卡泊芬凈抗真菌治療;膽源性感染應用頭孢哌酮舒巴坦抗感染治療;抗球菌治療繼續應用。同時給予補液抗休克治療,正腎1mg/h升壓治療。左上腹發現游離積液,給予腹腔穿刺留置左上腹引流一枚,放黃色膽汁樣腹水約400ml,留取細菌培養。繼續呼吸機支持通氣、化痰、抑酸等對癥支持治療。早期啟動腸道給予腸內營養。同時給予補充腸外營養,加用脂溶性及水溶性維生素、加入復合磷酸氫鉀,VB1注射液200mg/d,VB6注射液200mg/d,VB12注射液0.5mg/d,營養神經治療。入院后1個月左右嘗試脫離呼吸機。患者逐漸可自主睜眼,右側上肢可遵囑握手反應,左側反應較差,雙下肢可遵囑活動,活動性差。入院后2個月左右成功拔除氣管插管給予面罩吸氧,生命體征平穩,可自主睜眼并交流,雙側肢體可自主活動,雙下肢可遵囑活動,活動性尚可,順利出院。

  討論

  第一重癥監護病房 佟欣主治醫師

  請各位專家就以下問題幫助分析病情確定診斷及治療方案:一、患者入我科后呼吸困難的原因考慮哪些?二、患者腹腔鏡膽囊切除術后出現膽汁瘺,腹腔感染,什么情況下可以考慮手術治療?三、此患者疾病過程中若出現引流不佳,是否可以考慮外科干預?四、患者于我科美平抗感染后仍間斷發熱,白細胞仍高,出現神志改變,進一步抗感染治療方案調整?五、患者診斷感染性休克的依據是否充分?六、患者治療過程中出現神志不清考慮哪些原因?

  第三心血管內科病房 劉興利副教授

  患者老年女性,腦鈉肽大于400,不能除外心衰導致呼吸困難,但患者既往無明確心臟病病史,中心靜脈壓波動于8cmH2O左右,目前診斷心衰依據尚不足,需進一步完善相關輔助檢查,如心指數測定,心臟彩超檢查等,診療過程中注意避免誘發心衰因素而加重呼吸困難。患者感染征象明確,且患者在疾病過程中出現血壓下降,需要擴容補液升壓維持血流動力學穩定,隨著及時補液擴容升壓,尿量逐漸恢復,故感染性休克診斷成立。診療過程中通過詳細監測記錄患者血壓、中心靜脈壓、入液量和尿量,觀察其中動態變化過程,為患者提供及時有效治療。

  第一呼吸與重癥監護內科病房 顏恒毅主治醫師

  患者膽道術后出現明顯的乏氧、呼吸困難癥狀,查體右肺下肺呼吸音減弱,結合化驗檢查及胸部CT影像,考慮診斷肺部感染,但患者肺部感染程度尚不足以導致明顯呼吸困難,不能除外兩次手術打擊及腹腔感染造成ARDS的可能,因此ARDS診斷亦不能除外。此外,患者持續發熱,考慮為腸源性感染導致。患者呼吸困難不能除外心衰,可通過監測中心靜脈壓明確診斷,指導液體治療。患者入我院后前期為美平單藥抗感染治療,未使用激素,復查肺CT未見明顯進展改變,痰培養為多重耐藥的鮑曼不動桿菌,符合我院ICU呼吸機相關肺炎常見病原菌,治療必須聯合用藥。若患者經濟許可,治療首選碳青酶烯類+替加環素+左氧氟沙星聯合抗感染。若經濟負擔過重,也可選用碳青酶烯類+舒普深+左氧氟沙星。另外,單純鮑曼不動桿菌感染,毒力尚不足以致患者感染明顯加重、白細胞明顯升高,呼吸機參數較高等重癥表現,與患者臨床癥狀不相符合,亦應考慮患者腹腔感染較為危重,治療腸源性感染至關重要。患者胸部CT提示肺不張,阻塞性肺炎,患者為臥床狀態,痰液引流不暢可致抗感染效果不佳,注意做好痰液引流。

  第九普通外科 胰腺內分泌外科病房 孫韶龍副教授

  腹腔鏡膽囊切除術造成膽道損傷的幾率是高的。患者膽汁瘺的來源一般考慮兩方面,一是膽囊床損傷、迷走膽管漏,二是膽道損傷。此患者當地二次手術探查未見明顯膽道損傷,膽囊床損傷可能性大,如術中發現迷走膽管漏,可早期予以縫合。術后如引流通暢,無明顯高熱,不推薦再次手術。此種情況下患者可考慮內鏡下膽總管切開引流術降低膽道壓力,緩解癥狀。

  若患者腹腔引流不佳,可以考慮消化道造影,若體現為明顯膽管損傷,可以考慮外科干預。但此患者高齡,感染重,昏迷狀態,應優先選擇內鏡下治療等微創方案,不推薦外科手術干預。患者術后腹腔積液引流效果與治療密切相關,做好充分引流很重要。

  第三神經內科病房 叢樹艷教授

  患者為因膽道術后致膿毒癥,病程中出現意識障礙,抗感染治療后患者病情好轉,感染控制,但仍神志不清,其原因可以從以下幾方面原因分析。

  韋尼克(Wernicke)腦病:Wernicke腦病常見于大量飲酒、營養不良、消化道術后,長期腸外營養的患者,此患者膽道術后有一段時間為腸外營養,很可能導致硫胺素缺乏,導致該病。此病主要表現為眼外肌麻痹、精神異常和意識障礙、及共濟失調。影像常表現為大腦中線附近結構受累。頭MRI是診斷此病的理想影像檢查,此患者由于病情危重,沒有完善MRI檢查。結合患者病史及臨床表現,考慮韋尼克腦病可能性大,化驗提示維生素B1缺乏,治療關鍵是盡早啟動腸內營養,補充缺乏維生素B1。此病及早治療預后好。此患者經ICU治療后患者意識逐漸好轉,最后意識轉清,歸因于韋尼克腦病發現與治療及時。

  腦梗死:此患者頭CT未見明顯大面積梗死,腦干未見確切病灶,考慮腦梗死導致患者長期神志不清狀態尚不符合。

  顱內感染:此患者前期重癥感染,有糖尿病,但神經系統查體未見明顯陽性定位體征,無病理征,結合患者體征及影像不符合顱內感染。若考慮顱內感染應完善腰椎穿刺檢查。

  乏氧性腦病:成人乏氧性腦病常見于CPR術后,頭影像學常表現為大腦雙側彌漫、對稱性的腦白質及灰質核團改變。此患者前期感染較重,雖然疾病進展過程中有呼吸困難及階段性感染性休克,但休克程度尚不足以導致乏氧性腦病,影像學也不支持。

  第一重癥監護病房 吳興茂副教授

  此患者膽道術后膽汁瘺、腹腔感染重,當地醫院二次手術探查未明確原因,入我科后予患者抗感染、維持血流動力學穩定、器官功能支持、加強引流等治療后患者病情好轉。此患者疾病進展程度及預后與術中膽道損傷密切相關。此類疾病我科治療經驗豐富,仍需與外科協作以明確病因,多學科的協作診療方式對于急危重癥患者診療有十分重要的意義。

  病例總結

  第一重癥監護病房 臧彬教授(主持人)

  此患者為外院術后消化道瘺致感染性休克患者,因病情危重轉入我科進一步治療,根據患者病情變化及時調整抗生素治療方案,針對患者神志變化,早期發現病因,及時診治,患者預后良好。在此類疾病治療過程中,注意監測患者血流動力學變化,與多學科充分溝通協作,為患者制定最佳的診斷和治療方案。

  重癥監護病房 / 臧彬 佟欣 醫務部 / 李寧 劉珊 趙冬妮

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