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  第11:2019年滑翔院區第八期臨床病例討論會摘編
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2019年09月12日 星期四 出版 上一期  下一期
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2019年滑翔院區第八期臨床病例討論會摘編
圖1 患者術后第16天腹部增強CT提示右側腰大肌血腫
  主持人:第二重癥監護病房 / 李國福教授

  病例摘要

  患者青年女性,以“停經8月余,發熱3天”為主訴入院。

  現病史:平素月經規律,呈14歲3-4/25-30日型,經量正常,無痛經。LMP:2018-09-30。停經30天余自測尿妊娠試驗(+),約孕40天行超聲檢查提示宮內妊娠。孕期無惡心嘔吐等早孕反應。孕17周始覺胎動,活躍至今。孕期定期產檢,血壓無異常,唐氏篩查低風險,OGTT提示血糖異常,未見詳單,未進行監測及治療。患者5日前出現咽痛,3日前無明顯誘因出現發熱,寒戰,頭痛,就診于外院,靜點“頭孢”及地塞米松、口服撲熱息痛退熱,無好轉,建議轉入上級醫院治療,遂急診入我院。入院時患者體溫40℃,心率150次/分,自覺胎動良,胎心200bmp,無腹痛及腹部緊縮感,無陰道流血、無陰道流液不適主訴。患者現孕期飲食睡眠良,二便正常。現無頭暈頭疼,無視物不清,雙下肢無明顯水腫。

  既往史:否認肝炎結核等傳染病病史,否認心臟病及高血壓病史。否認外傷史、輸血史,否認食物、藥物過敏史,孕1產0。否認毒物接觸史,否認疫區居住史。

  入院查體:T:40℃,P:150次/分,BP:113/50mmHg,R:20次/分,神清語明,無貧血貌,心肺聽診未聞及異常,腹膨隆,腹軟,四肢活動良,雙下肢無浮腫。 產科檢查:呈縱產式腹型,宮高32cm,腹圍102cm,胎心率145次/分。消毒內診:暫未查。 

  輔助檢查:血常規:WBC 6.8*10^9/L,NE%78.4%,HGB103g/L,血小板219*10^9/L;尿常規:酮體4+;蛋白1+;DIC:D二聚體2546ug/L;CRP:128mg/L;降鈣素原1.01ng/ml;

  肝腎功:ALT154U/L,AST236U/L,肌酐45.7umol/L;腹部CT:重度脂肪肝,右側輸尿管及腎盂輕度擴張。頭、胸部CT基本正常。病毒八項抗體,EB病毒,軍團菌抗體、支原體、衣原體、HIV、梅毒化驗結果全部陰性;風濕免疫:ESR67mm/h;ANA、ANCA、抗核抗體系列均未見異常。

  診療經過:因患者反復高熱,不除外重癥感染以及預防胎兒宮內窘迫,入院后急診全麻下行剖宮產術,術中患者持續高熱40℃,血流動力學不穩定,不除外感染性休克,術后帶管轉入ICU。轉入后予機械通氣、拜復樂(莫西沙星)經驗性抗感染治療。患者術后第二日再次寒戰高熱,伴休克,予加用特治星(哌拉西林鈉他唑巴坦鈉)聯合抗感染治療。術后第三日患者呼吸平穩,呼吸機條件不高,成功脫機拔管。治療上繼續予特治星聯合拜復樂抗感染及抑酸、抗凝等對癥治療。患者白細胞進行性下降,伴血小板、血紅蛋白輕度下降,予完善骨穿明確原因。同時患者每日反復高熱伴寒戰,血流動力學進行性惡化,升壓藥物用量逐漸加大,術后第4日,予升級抗生素為泰能(亞胺培南-西司他丁鈉)聯合斯沃(利奈唑胺),同時予CRRT(連續血液凈化)清除炎癥介質,并予丙球20克/日靜點增強免疫力。術后第5日,患者血流動力學好轉,升壓藥物劑量下調,體溫下降到38℃。但患者出現消化道出血,同時肝功能進行性惡化,轉氨酶、膽紅素進行性升高,伴纖維蛋白原進行性下降。因患者發熱病因不明,于術后第6日完善全院會診,產科、感染科、呼吸科、消化內科、風濕免疫科、血液科各位專家一致認為患者感染性疾病可能性大,建議完善戊肝抗體、肥達試驗、出血熱、布氏桿菌病等,不除外感染誘發噬血綜合征及惡性抗心磷脂抗體綜合征,建議對噬血綜合征三大常見病因(感染、腫瘤及風免)進行篩查。但患者仍反復寒戰高熱,不除外血流感染,予更換斯沃為達托霉素加強抗感染治療。術后第7日復查腹部CT示左側腰大肌低密度影。患者多次血、尿、痰、陰道分泌物 、宮頸拭子、腹腔引流液細菌培養及斑點試驗、肥達、G試驗、GM試驗、軍團菌抗體均陰性,仍無明確感染證據,但血流動力學逐漸穩定,并停用正腎。術后第8日患者仍寒戰高熱達39℃以上,肝功進行性惡化,轉氨酶、膽紅素進行性升高,纖維蛋白原下降至0.56g/L,同時伴肌酐升高至182μmol/L,予患者行血漿置換治療。因患者在泰能及達托霉素聯合抗感染治療情況下仍反復寒戰高熱,予加用甲強龍減輕炎癥反應。經上述治療后,患者術后第9日開始體溫下降至正常,先后行兩次血液灌流清除膽紅素,患者轉氨酶、膽紅素、纖維蛋白原等各項指標逐漸好轉。術后第14日患者自訴腰痛,右側腎區叩痛陽性,PET-CT檢查并無腫瘤證據,但提示雙側腰大肌、右側髂腰肌、右側閉孔外肌、右側腹壁肌肉增粗,內密度不均,見片狀低密度影,FDG代謝稀疏,膿腫壞死液化?同時患者出現血紅蛋白進行性下降,經輸血后仍無法維持,復查腹部增強CT提示右側腰大肌巨大血腫。再次完善全院會診,并由介入科行腹腔動脈造影檢查,發現患者多支腰動脈分支存在造影劑泄漏,予明膠海綿栓塞止血。術后患者血紅蛋白下降速度減慢。術后第18日患者家屬要求轉北京協和醫院進一步治療。

  討論

  第二重癥監護病房 李國福教授(主持人)

  該患者為26歲孕產婦,入院前無明顯誘因出現高熱寒戰,無咳嗽咯痰、腹痛腹瀉、尿頻尿急尿痛等常見部位感染癥狀,入院后多次血細菌培養等相關化驗及頭、胸、全腹CT等檢查均未明確提示感染,經強力抗感染治療后發熱無明顯好轉,伴有休克、肝功能惡化、噬血細胞綜合征,后期出現腰大肌血腫。該患者是否為感染?噬血細胞綜合征、腰大肌血腫的原因是什么?請血液科,產科,風濕科,感染科,骨科,介入科,消化科專家為我們解答。

  第五產科病房 夏亞軍副教授

  妊娠期間發熱,是懷孕導致,還是本身有問題在懷孕時才出現不好判斷。對于重度感染的孕婦,應先予終止妊娠,然后抗感染治療。產科常見重癥感染,以產褥感染多見,包括胎盤剝離,產道損傷等原因導致。產褥感染常見病原菌為:需氧菌如β類溶血性鏈球菌,A類鏈球菌,大腸艾希氏菌等。產褥期表現高熱寒戰,合并明顯腹痛,異常惡露增多。但是此孕婦,病原體包括血、痰均未查到病原菌,進一步需考慮切口感染、腹腔感染。另外,該患孕期子宮增大壓迫輸尿管導致右側近端輸尿管及腎盂輕度擴張,所以不除外泌尿系感染擴展到腰大肌的可能。

  第一血液內科病房 劉卓剛教授

  噬血細胞綜合征是一種現象,而非一個具體的疾病。兒童可因先天免疫異常、基因學異常,先天存在噬血細胞。成人后天在嚴重應激反應下,巨噬細胞激烈反應,吞噬紅細胞、血小板等。最常見原因依次是:1.感染:感染中最常見的是病毒感染、細菌感染。2.血液系統疾病:淋巴瘤常見。3.風濕系統疾病。4.藥物。其他能夠影響機體激烈反應的疾病均可導致噬血綜合征。此病人反復寒戰高熱伴CRP、降鈣素原升高,考慮感染導致。

  第一風濕免疫科病房 郭韻副教授

  噬血細胞綜合征主要是機體反應過度,年輕人多見,年輕人出現更合理,若老年出現噬血細胞綜合征一定要慎重。此患者無風濕免疫原發疾病改變,無風濕免疫科疾病常見癥狀,如眼干口干等,結合患者癥狀及化驗情況,考慮為感染導致,但該患者感染部位不明確。

  第二消化內科病房 林艷副教授

  患者年輕女性,既往無慢性肝炎相關病史,妊娠晚期突發急癥,伴有凝血功能的異常,轉氨酶輕度升高,腹部CT提示有重度脂肪肝,需注意除外妊娠急性脂肪肝。但是從病史上看此患者可以除外,因為患者開始住院時雖有轉氨酶輕度升高,但脂肪肝是可以解釋的。隨著病情進展,出現了膽紅素、轉氨酶明顯升高,相關化驗可以除外病毒性肝炎。在這種情況下,我們應該考慮該患者是在重度脂肪肝、慢性肝功不良的基礎上合并了重癥感染,引起了肝臟的急性損傷。

  第一感染性疾病、肝病病房 張琳教授

  患者CT提示脂肪肝,初期肝功能尚可,但后續AST>ALT,首先提示肝臟本身基礎不良。肝臟損傷常見原因:肝炎、藥物。但是結合這個患者,第一考慮的是感染,存在膿毒癥休克,引起的肝損傷。第二關于妊娠急性脂肪肝,同意林艷老師的意見,妊娠晚期,突然發病,感染可能是誘因,會出現凝血功能明顯異常,以腹痛為主,出現肝功衰竭,腎衰,出現缺血,若不終止妊娠,患者可能很快死亡。是否有DIC、凝血功能異常、尿膽紅素異常、腎功能衰竭是鑒別妊娠期脂肪肝的要點。

  第四腫瘤科病房 張曉曄教授

  此患者腫瘤系列提示CA199、CA125及HE4等升高,但患者持續高熱狀態,機體呈嚴重的應激狀態,因此該患者腫瘤指標升高無太大意義,考慮為應激導致。

  第二介入病房 綜合介入病房 溫鋒副教授

  該患者第一次全腹CT提示左側腰大肌低密度灶,且當時患者腫瘤標記物升高,不能除外存在腫瘤的可能。隨后完善pet-ct檢查示腰大肌未見腫瘤,但右側腰大肌有新的變化,提示膿腫的可能。結合患者一直寒戰高熱的狀態,懷疑有膿腫的情況,但結合當時病情仍不明確的情況,未給予穿刺引流治療。但是隨后患者出現血紅蛋白的進行性下降,復查腹部增強CT提示右側腰大肌進一步變化:存在液平面,為混雜CT密度呈分層變化,上層CT密度低,下層CT密度高,考慮合并出血的情況,右側腰大肌存在血腫,經動脈造影發現多支腰動脈存在出血,但血腫機制不明,不除外是感染所致。

  第四骨科 關節、運動醫學病房 李彬教授

  該患者最開始左側腰大肌低密度影,考慮存在感染,但后來右側腰大肌存在巨大低密度影,考慮出血。但骨科手術止血存在難度,不容易找到出血點,且可能造成更大的創傷。此種情況可以考慮介入科造影查找出血點,并行栓塞治療。如若無法栓塞治療,只能選擇手術,但風險很大。

  第二重癥監護病房 李國福教授(主持人)

  該患者為年輕孕婦,反復寒戰高熱,多次病原學檢查均陰性,治療過程中一波三折,出現休克、噬血綜合征、肝功能惡化及腰大肌血腫,后轉入協和醫院,腹膜后腫物穿刺呈膿性,雖細菌培養為陰性,仍考慮腰大肌膿腫,與我院整體診療思路基本無異,患者抗感染治療后出院,隨訪患者出院后恢復良好。在該患者的診治過程中,多學科協作起到了非常大的作用,要重視多學科協作,為患者提供更加優質的醫療服務。

  第二重癥監護病房 / 高孝鵬 李國福 滑翔綜合辦公室 / 王婷 李海亮

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   第09版:醫院昏迷促醒中心——多學科(MDT)會診中心正式成立
   第10版:遼寧省免疫學會風濕免疫分會第三次學術會議在院召開
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